FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA OS PILOTOS PARTICIPANTES DO CAMPEONATO BRASILIENSE DE DRIFT - 2012

Os campos em amarelo são de preenchimento obrigatório !!!
Nome Completo Tipo Sanguíneo / Fator RH
Endereço Bairro Cidade Estado CEP
DDD Celular Outro Nextel ID E-Mail Msn
Filiação CBA RG SSP CPF Data de Nascimento
Nº Habilitação Vencimento Veículo Marca Cor Drift - Categoria
Alérgico a Medicamentos Distúrbio Cardíaco Epilepsia e Convulsões Em caso de acidente, ligar para:
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Distúrbio Nervoso ou Mental Distúrbio Sanguíneo Tratamento Cirúrgico DDD Telefone
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Observações: ( Caso tenha marcado algum dos Dados Médicos acima, favor preencher o campo abaixo)

Eu, piloto acima citado, declaro serem verídicas as informações a serem enviadas e declaro para os devidos fins, que estou participando de uma modalidade desportiva, no Autódromo Internacional de Brasília, por minha livre e espontânea vontade e estou ciente que esta trata-se de uma atividade esportiva de alto risco para minha segurança e saúde. Declaro também que me encontro física e clinicamente apto a participar de tal evento esportivo. Concordo em observar e acatar as condições gerais deste termo, bem como a toda e qualquer decisão oficial dos organizadores relativa à possibilidade de não terminá-lo de maneira segura.

Declaro ter lido e concordado com o disposto acima.
Antes de enviar, por favor, certifique-se de ter preenchido os campos corretamente.
 
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